Zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny
WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzet rehabilitacyjny_indywidualne osoby niepelnosprawne
WYMAGANE DOKUMENTY:
1. Kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art. 62 ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998r. (oryginał do wglądu).
2. Aktualne zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę właściwego dla dysfunkcji, z której wynika niepełnosprawność, zawierające informację, że zachodzi potrzeba prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego.
3. Oferta cenowa lub faktura PRO-FORMA wnioskowanego przedmiotu dofinansowania wydana przez sklep, hurtownię.
4. Oświadczenie dotyczące nie posiadania zaległości wobec PFRON.
5. Oświadczenie o wyrażaniu zgody na przetwarzaniu danych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Polkowicach oraz Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.
6. Klauzula informacyjna.
Powiązane załączniki:
