Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane na podstawie odrębnych przepisów
Wymagane dokumenty:
1. Kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art. 62 ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998r. (oryginał do wglądu).
2.Faktura określająca cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłacaną w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotę udziału własnego lub inny dokument potwierdzający zakup, wraz z potwierdzoną za zgodność, przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie, kopią zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze.
albo
3. Kopia zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty i środki pomocnicze wraz z ofertą określającą cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłacaną w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i kwotą udziału własnego oraz termin realizacji zlecenia od momentu przyjęcia do realizacji .
4. Inne dokumenty potwierdzające zakup.
5. Oświadczenie dotyczące nie posiadania zaległości wobec PFRON.
6. Oświadczenie o wyrażaniu zgody na przetwarzaniu danych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Polkowicach oraz Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.
7. Klauzula informacyjna.
Powiązane załączniki:
