Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane na podstawie odrębnych przepisów
Wymagane dokumenty:
1. Kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub
art. 62 ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych,
a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopia orzeczenia o stałej albo
długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia
1998r. (oryginał do wglądu).
2. Faktura określająca cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłacaną w ramach ubezpieczenia
zdrowotnego oraz kwotę udziału własnego lub inny dokument potwierdzający zakup, wraz
z potwierdzoną za zgodność, przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie, kopią
zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze.
albo
3. Kopia zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty i środki pomocnicze wraz z ofertą określającą cenę
nabycia z wyodrębnioną kwotą opłacaną w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i kwotą udziału
własnego oraz termin realizacji zlecenia od momentu przyjęcia do realizacji.
4. Inne dokumenty potwierdzające zakup: __________________________________________
