Wnioski do pobrania 2019

MODUŁ I OBSZAR D UTRZYMANIE AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ POPRZEZ ZAPEWNIENIE OPIEKI DLA OSOBY ZALEŻNEJ 2019

MODUŁ I OBSZAR D UTRZYMANIE AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ POPRZEZ ZAPEWNIENIE OPIEKI DLA OSOBY ZALEŻNEJ

INFORMACJA D
WNIOSEK
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH - ZAŁĄCZNIK NR 1
KLAUZULA INFORMACYJNA - ZAŁĄCZNIK NR 2
OŚWIADCZENIE DOT. MIEJSCA ZAMIESZKANIA - ZAŁĄCZNIK NR 4
ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O ZMIANACH- ZAŁĄCZNIK NR 5
OŚWIADCZENIE DOT. PEŁNOMOCNIKA - ZAŁĄCZNIK NR 6

MODUŁ I OBSZAR C LIKWIDACJA BARIER W PORUSZANIU SIĘ 2019

ZADANIE I POMOC W ZAKUPIE WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM

INFORMACJA C1
WNIOSEK
WNIOSEK NA RZECZ PODOPIECZNEGO
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH - ZAŁĄCZNIK NR 1
KLAUZULA INFORMACYJNA - ZAŁĄCZNIK NR 2
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE- ZAŁĄCZNIK 3 G
OŚWIADCZENIE DOT. MIEJSCA ZAMIESZKANIA - ZAŁĄCZNIK NR 4
ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O ZMIANACH - ZAŁĄCZNIK NR 5
OŚWIADCZENIE DOT. PEŁNOMOCNIKA - ZAŁĄCZNIK NR 6

 

ZADANIE II POMOC W UTRZYMANIU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ POSIADANEGO SKUTERA LUB WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM

INFORMACJA C2
WNIOSEK
WNIOSEK NA RZECZ PODOPIECZNEGO
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH - ZAŁĄCZNIK NR 1
KLAUZULA INFORMACYJNA - ZAŁĄCZNIK NR 2
OŚWIADCZENIE DOT. MIEJSCA ZAMIESZKANIA - ZAŁĄCZNIK NR 4
ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O ZMIANACH - ZAŁĄCZNIK NR 5
OŚWIADCZENIE DOT. PEŁNOMOCNIKA - ZAŁĄCZNIK NR 6

ZADANIE III POMOC W ZAKUPIE PROTEZY KOŃCZYNY W KTÓREJ ZASTOSOWANO NOWOCZESNE ROZWIĄZANIA TECHNICZNE, TJ. PROTEZY CO NAJMNIEJ NA III POZIOMIE JAKOŚCI

INFORMACJA C3
WNIOSEK
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH - ZAŁĄCZNIK NR 1
KLAUZULA INFORMACYJNA - ZAŁĄCZNIK NR 2  
OŚWIADCZENIE DOT. MIEJSCA ZAMIESZKANIA - ZAŁĄCZNIK NR 4

ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O ZMIANACH - ZAŁĄCZNIK NR 5
OŚWIADCZENIE DOT. PEŁNOMOCNIKA - ZAŁĄCZNIK NR 6
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
C3O oferta C3
C3K kosztorys C3

ZADANIE IV POMOC W UTRZYMANIU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ POSIADANEJ PROTEZY KOŃCZYNY 

INFORMACJA C4
WNIOSEK
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH - ZAŁĄCZNIK NR 1
KLAUZULA INFORMACYJNA - ZAŁĄCZNIK NR 2
OŚWIADCZENIE DOT. MIEJSCA ZAMIESZKANIA - ZAŁĄCZNIK NR 4
ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O ZMIANACH - ZAŁĄCZNIK NR 5
OŚWIADCZENIE DOT. PEŁNOMOCNIKA - ZAŁĄCZNIK NR 6
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
C4O oferta C4
C4K kosztorys C4

ZADANIE V POMOC W ZAKUPIE SKUTERA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM LUB OPRZYRZĄDOWANIA ELEKTRYCZNEGO DO WÓZKA RĘCZNEGO

INFORMACJA C5
WNIOSEK
WNIOSEK NA RZECZ PODOPIECZNEGO
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH - ZAŁĄCZNIK NR 1
KLAUZULA INFORMACYJNA - ZAŁĄCZNIK NR 2
OŚWIADCZENIE DOT. MIEJSCA ZAMIESZKANIA - ZAŁĄCZNIK NR 4
ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O ZMIANACH - ZAŁĄCZNIK NR 5
OŚWIADCZENIE DOT. PEŁNOMOCNIKA - ZAŁĄCZNIK NR 6
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE - ZAŁĄCZNIK 3F

 

MODUŁ I OBSZAR B LIKWIDACJA BARIERY W DOSTĘPIE DO UCZESTNICZENIA W SPOŁECZEŃSTWIE INFORMACYJNYM 2019

OBSZAR B ZADANIE 1 POMOC W ZAKUPIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO LUB JEGO ELEMENTÓW ORAZ OPROGRAMOWANIA

INFORMACJA B1
WNIOSEK
WNIOSEK NA RZECZ PODOPIECZNEGO
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH- ZAŁĄCZNIK NR 1
KLAUZULA INFORMACYJNA- ZAŁĄCZNIK NR 2
OŚWIADCZENIE DOT. MIEJSCA ZAMIESZKANIA- ZAŁĄCZNIK NR 4
ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O ZMIANACH- ZAŁĄCZNIK NR 5
OŚWIADCZENIE DOT. PEŁNOMOCNIKA- ZALĄCZNIK NR 6
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE - DYSFUNKCJA NARZĄDU RUCHU- ZAŁĄCZNIK NR 3C
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE - DYSFUNKCJA NARZĄDU WZROKU- ZAŁĄCZNIK NR 3B

OBSZAR B ZADANIE 2 DOFINANSOWANIE SZKOLEŃ W ZAKRESIE NABYTEGO W RAMACH PROGRAMU SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO I OPROGRAMOWANIA

INFORMACJA B2
WNIOSEK
WNIOSEK NA RZECZ PODOPIECZNEGO
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH- ZAŁĄCZNIK NR 1
KLAUZULA INFORMACYJNA- ZAŁĄCZNIK NR 2 
OŚWIADCZENIE DOT. MIEJSCA ZAMIESZKANIA- ZAŁĄCZNIK NR 4
ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O ZMIANACH- ZAŁĄCZNIK NR 5
OŚWIADCZENIE DOT. PEŁNOMOCNIKA- ZAŁĄCZNIK NR 6

OBSZAR B ZADANIE 3 POMOC W ZAKUPIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO LUB JEGO ELEMENTÓW ORAZ OPROGRAMOWANIA

INFORMACJA B3
WNIOSEK
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH- ZAŁĄCZNIK NR 1
KLAUZULA INFORMACYJNA- ZAŁĄCZNIK NR 2
OŚWIADCZENIE DOT. MIEJSCA ZAMIESZKANIA- ZAŁĄCZNIK NR 4
ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O ZMIANACH- ZAŁĄCZNIK NR 5
OŚWIADCZENIE DOT. PEŁNOMOCNIKA- ZALĄCZNIK NR 6
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE - DYSFUNKCJA NARZĄDU WZROKU- ZAŁĄCZNIK NR 3D

OBSZAR B ZADANIE 4 POMOC W ZAKUPIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO LUB JEGO ELEMENTÓW ORAZ OPROGRAMOWANIA

INFORMACJA B4
WNIOSEK
WNIOSEK NA RZECZ PODOPIECZNEGO
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH- ZAŁĄCZNIK NR 1
KLAUZULA INFORMACYJNA- ZAŁĄCZNIK NR 2
OŚWIADCZENIE DOT. MIEJSCA ZAMIESZKANIA- ZAŁĄCZNIK NR 4
ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O ZMIANACH- ZAŁĄCZNIK NR 5
OŚWIADCZENIE DOT. PEŁNOMOCNIKA- ZALĄCZNIK NR 6
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE - DYSFUNKCJA NARZĄDU SŁUCHU- ZAŁĄCZNIK NR 3E

OBSZAR B ZADANIE 5 POMOC W UTRZYMANIU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO ZAKUPIONEGO W RAMACH PROGRAMU

INFORMACJA B5
WNIOSEK
WNIOSEK NA RZECZ PODOPIECZNEGO
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH- ZAŁĄCZNIK NR 1
KLAUZULA INFORMACYJNA- ZAŁĄCZNIK NR 2
OŚWIADCZENIE DOT. MIEJSCA ZAMIESZKANIA- ZAŁĄCZNIK NR 4
ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O ZMIANACH- ZAŁĄCZNIK NR 5
OŚWIADCZENIE DOT. PEŁNOMOCNIKA- ZALĄCZNIK NR 6

 

MODUŁ I OBSZAR A LIKWIDACJA BARIERY TRANSPORTOWEJ 2019

MODUŁ I OBSZAR A ZADANIE 1 - POMOC W ZAKUPIE I MONTAŻU OPRZYRZĄDOWANIA DO POSIADANEGO SAMOCHODU:

INFORMACJA A1
WNIOSEK
WNIOSEK NA RZECZ PODOPIECZNEGO 
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH- ZAŁĄCZNIK NR 1
KLAUZULA INFORMACYJNA- ZAŁĄCZNIK NR 2
OŚWIADCZENIE DOT. MIEJSCA ZAMIESZKANIA- ZAŁĄCZNIK NR 4 
ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O ZMIANACH-ZAŁĄCZNIK NR 5
OŚWIADCZENIE DOT. PEŁNOMOCNIKA- ZAŁĄCZNIK NR 6


MODUŁ I OBSZAR A ZADANIE 2 - POMOC W UZYSKANIU PRAWA JAZDY
INFORMACJA A2
WNIOSEK
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH- ZAŁĄCZNIK NR 1
KLAUZULA INFORMACYJNA- ZAŁĄCZNIK NR 2
OŚWIADCZENIE DOT. MIEJSCA ZAMIESZKANIA- ZAŁĄCZNIK NR 4 
ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O ZMIANACH- ZAŁĄCZNIK NR 5
OŚWIADCZENIE DOT. PEŁNOMOCNIKA- ZAŁĄCZNIK NR 6

MODUŁ I OBSZAR A ZADANIE 3 - POMOC W UZYSKANIU PRAWA JAZDY
INFORMACJA A3
WNIOSEK
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH- ZAŁĄCZNIK NR 1
KLAUZULA INFORMACYJNA- ZAŁĄCZNIK NR 2
OŚWIADCZENIE DOT. MIEJSCA ZAMIESZKANIA- ZAŁĄCZNIK NR 4 
ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O ZMIANACH- ZAŁĄCZNIK NR 5
OŚWIADCZENIE DOT. PEŁNOMOCNIKA- ZAŁĄCZNIK NR 6
OŚWIADCZENIE DOT. W SPRAWIE TŁUMACZ JĘZYKA MIGOWEGO- ZAŁĄCZNIK NR 7

MODUŁ I OBSZAR A ZADANIE 4 - POMOC W ZAKUPIE I MONTAŻU OPRZYRZĄDOWANIA DO POSIADANEGO SAMOCHODU:
INFORMACJA A4
WNIOSEK
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH- ZAŁĄCZNIK NR 1
KLAUZULA INFORMACYJNA- ZAŁĄCZNIK NR 2
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE DYSFUNKCJA NARZĄDU SŁUCHU- ZAŁĄCZNIK NR 3A
OŚWIADCZENIE DOT. MIEJSCA ZAMIESZKANIA- ZAŁĄCZNIK NR 4 
ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O ZMIANACH- ZAŁĄCZNIK NR 5
OŚWIADCZENIE DOT. PEŁNOMOCNIKA- ZAŁĄCZNIK NR 6
 

Przejdź do strony powiatu polkowickiego Przejdź do strony ministerstwa pracy i polityki społecznej Przejdź do strony państwowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych Przejdź do strony centrum administracyjnego placówek opiekuńczo wychowawczych w Polkowicach